每天减2斤,2个月后别再叫我“胖胖”39岁周女士来医院复诊的时候,非常兴奋的告诉邵永胜主任医师:手术后每天体重持续下降2斤,如果继续坚持下去,不出俩月,就可以义正言辞的告诉朋友别再叫我“胖胖”啦。每天监测血糖,空腹和餐后血糖已经接近正常了。190斤的周女士是个地地道道的吃货,面对美食,毫无抵抗力。每天工作之余,通过刷抖音、看美食排行榜,全城搜寻美食。美好的一天,从美味早餐开始;晚上睡前,一定要美美的吃上一顿宵夜大餐。长此以往,体重直线上升。直到去年,体检结果提示重度肥胖,查血结果还发现糖尿病、高血脂、高尿酸;睡觉鼾声如雷,还有睡眠呼吸暂停;现在上2楼就开始喘气,步行不到500米双膝关节就酸痛。好友们都戏称她为“胖胖姐”。意识到肥胖的危害后,周女士开始了艰难的减肥之路,先后尝试了吃药、健身、针灸等多种方法,不是无效就是易反弹。就在绝望的时候,听说武汉市第一医院胃肠外科可以通过胃肠手术达到减肥目的。与手术医生充分沟通后,邵永胜主任医师为她实施了减孔完全腹腔镜下袖状胃切除术,手术时间不足2小时,术后第5天就恢复顺利出院。什么是肥胖?世界卫生组织将超重与肥胖定义为“可损害健康的异常或过量脂肪累积”。医学上,常常用身体质量指数(BMI)衡量人体胖瘦程度以及是否健康。计算公式为:BMI=体重÷身高2。(体重单位:千克;身高单位:米)。BMI正常值在20至25之间,超过25为超重,30以上则属肥胖。由于人种差异,对于东亚人口, 通常将BMI≥23 kg/ m2 作为超重标准,BMI≥25 kg/ m2作为肥胖标准。体重指数的计算很简单,但也有其局限性,年龄、肌肉质量、种族等因素会影响体重指数与体脂的关系。人体测量指标,如皮肤厚度、腰围与腰臀比等,越来越多地用于评估个人患肥胖相关疾病的风险,如2型糖尿病、心血管疾病。肥胖有什么危害?根据世界卫生组织的统计,全球肥胖人口在近30 年内出现快速增长,18 岁及以上成人中39%超重(男性39%,女性40%),总人数超过了6.5 亿人,5~19 岁儿童与青少年中超过3.4 亿人超重或肥胖。每年因超重或肥胖及其合并症至少280 万人死亡,肥胖症已成为影响人类健康的公共卫生危机之一。肥胖症患者常合并高血压、高脂血症、2 型糖尿病、心血管疾病(主要为心脏病、中风)、睡眠呼吸暂停等多种疾病,其合并症的危险程度已超过肥胖本身。据统计,肥胖症患者中高血压约为17%,心血管疾病约为32%,糖尿病患病率约为57%,同时患乳腺癌、结肠癌及子宫癌的风险大大增加。肥胖症及其相关的代谢性合并症已成为降低人类生活质量的重要因素。减重有哪些方法?传统减重方法包括饮食控制、增加运动锻炼、健康教育、改变生活方式、药物治疗、针灸治疗等,但这些方法的治疗时间长,复胖率高,患者的长期依从性较差,持续减重效果不理想,还存在过量运动导致关节损伤及药物副作用。减重手术不但是病态性肥胖患者目前唯一有效的治疗方法,而且逐渐发展为代谢性手术,为难治性的肥胖合并糖尿病患者提供了一种新的治疗方法。越来越多的研究证明,减重代谢手术对合并高血压、2 型糖尿病、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征等肥胖症患者具有良好的长期缓解率。随着腹腔镜技术的不断发展及手术方式的日益成熟,减重手术的安全性、有效性得到了实质性的提升。哪些人适合减重手术?(一)单纯肥胖,符合以下条件即可接受减重手术:1、BMI≥37.5,建议积极手术;32.5≤BMI<37.5,推荐手术;27.5≤BMI<32.5,经改变生活方式和内科治疗难以控制,且至少符合2 项代谢综合征指标,或存在合并症,综合评估后可考虑手术。2、男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm,参考影像学检查提示中心型肥胖,经多学科综合治疗协作组广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。3、建议手术年龄为16~65 岁。(二)肥胖合并2型糖尿病,符合以下条件即可接受减重手术:1、仍存有一定的胰岛素分泌功能。2、BMI≥32.5,建议积极手术;27.5≤BMI<32.5,推荐手术;25≤BMI<27.5,经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖,且至少符合2 项代谢综合征指标,或存在合并症,慎重手术。3、对于25≤BMI<27.5 的病人,男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm 及参考影像学检查提示中心型肥胖,经MDT 广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。4、建议手术年龄为16~65 岁。对于年龄<16岁的病人,须经营养科及发育儿科等多学科综合治疗协作组讨论,综合评估可行性及风险,充分告知及知情同意后谨慎开展;对于年龄>65 岁病人应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况,充分评估心肺功能及手术耐受能力后谨慎实施手术。减重手术的原理?减重手术可以缩小胃容量以及减少肠道吸收,但是这不是最主要的原因,手术改变了胃肠道激素,改变了你的嗅觉,而且术后你明显不愿意吃高油高脂饮食。减重手术有哪些手术方式?减重的手术方式有多种,专科医生根据患者的年龄、BMI、合并疾病,综合评估后决定最适合的手术方式。1、腹腔镜袖状胃切除术是一种微创缩胃减重手术,可治疗肥胖与代谢病,作为针对轻度肥胖的单独治疗方法的疗效已经得到确认。据统计,袖状胃手术后6-12个月其减重比可达到30%-60%;对伴有2型糖尿病的病态肥胖患者施行袖状胃手术,60~80%以上的患者糖尿病可以得到治愈或者改善;作为超级肥胖以及合并其他严重肥胖并发症的病人的一期手术,也已收到较好的治疗效果。方法:切除胃底及大弯侧的大部分胃组织,切除量约占胃的80%,使残留的胃呈“香蕉样”的管状通道,容积在60~100mL左右,从而减少胃的容量。此外,由于胃底具有大量分泌胃饥饿素ghrelin的壁细胞,切除胃底以后,减少了分泌ghrelin的壁细胞,从而减少了ghrelin的分泌来源,而ghrelin 具有升高血糖、促进食欲、保持体重的作用。原理:⑴缩小胃部容量,让暴饮暴食者恢复正常饮食。另外成人胃壁细胞总数量是一定的,经过胃缩小手术之后胃壁细胞减少,而且胃壁细胞增大有限度,不会无限增大,因此患者无需担心术后胃容量会反弹增大。⑵减少胃容量,降低刺激产生饥饿感的胃饥饿素的分泌。优点:术后胃肠道的基本解剖结构和功能没有改变,保留了迷走神经及幽门,不易出现营养不良、维生素及微量元素缺乏、电解质紊乱等并发症。2、腹腔镜胃旁路术又名胃绕道手术,是一种治疗肥胖症的减肥手术,通过改变肠道结构、关闭大部分胃功能、减少食物的摄入、降低小肠对热量的吸收的手术。方法:一方面通过在胃的上部建一个小胃囊,限制食物摄入量,另一方面通过远端空肠和小胃囊稳合,使食物绕过胃大部、十二指肠和第一段空肠,极大的控制食物摄入和吸收。原理:改变肠道结构、关闭大部分胃功能,减少胃的空间和小肠的长度。优点:减重效果明显,治疗效果可望长期保持。3、腹腔镜胆胰分流十二指肠转位术是以减少营养物质吸收为主的术式,在减重和代谢指标控制方面优于其他术式, 但操作相对复杂,且随着共同肠道长度缩短,发生营养缺乏的风险增加,并发症发生率及病死率均高于其他术式。主要用于在能保证术后维生素和营养素补充前提下的超级肥胖病人(BMI>50)、肥胖合并严重代谢综合征病人或病史较长的2型糖尿病病人。4、腹腔镜袖状胃切除加空肠旷置术方法:切除胃底及大弯侧的大部分胃组织,从而减少胃的容量。同时旷置一段2~3米的空肠,保留了十二指肠的吸收功能(铁、钙等),减少对食物的吸收。主要针对超级肥胖(BMI>40)的患者。 5、腹腔镜袖状胃切除+襻式十二指肠空肠短路术一般用于BMI<32.5的长期糖尿病患者,或者是合并反流性食管炎,或者糖尿病合并严重胃病不能行胃旁路,需要定期复查胃镜的患者。原理是通过对十二指肠液转流,延缓胆汁胰液对食物的混合,从而减少营养在小肠的吸收。该术式操作复杂,适用于高风险超级肥胖(BMI>40)患者。
胃癌根治术是治愈胃癌的关键治疗手段。武汉市第一医院胃肠外科始终坚持规范化、微创化的技术特色,在规范手术、彻底清扫区域淋巴结、保证良好远期效果的前提下,不断推进微创化的进程。过去,常规在五孔法完成淋巴结清扫之后,在上腹部做一个6-8cm辅助切口,取出手术标本并完成消化道重建,称为腹腔镜辅助胃癌根治术。缺点是上腹部有较大辅助切口,消化道重建也较难完成,经常需要延长辅助切口。(图1.腹腔镜辅助胃癌根治术的腹部穿刺孔和辅助切口)。2018年7月,武汉市第一医院胃肠外科开始实施完全腹腔镜胃癌根治术,在五孔法完成淋巴结清扫之后,全腔镜下完成消化道重建,最后将肚脐下的穿刺孔扩大至3cm,取出手术标本。这样一来,没有上腹部的辅助切口,术后疼痛更轻,美学效果更好。(图2.完全腹腔镜胃癌根治术后3个月)。2019年8月,武汉市第一医院胃肠外科进一步推进胃癌根治术的微创化,对有特殊要求的病人,全腔镜下完成淋巴结清扫和消化道重建,然后经后穹窿切开取标本;2020年5月,又完成了湖北省首例经口腔取标本的胃切除手术。此即为经自然腔道取标本的胃癌根治术或胃切除术,术后腹壁只有五个穿刺孔,加起来不足3.5cm,术后疼痛更轻,美学效果更好,就医体验更优。(图3.经自然腔道取标本的完全腹腔镜胃癌根治术)。
综合《人民日报/生命时报》《武汉晚报》报道专家名片:邵永胜,武汉市第一医院胃肠外科一主任,主任医师、教授,胃癌外科专家。兼任武汉医师协会胃肠外科医师分会主委,湖北省临床肿瘤学会胃癌专家委员会副主委,湖北省抗癌协会大肠癌专业委员会副主委。从医28载,只做一件事早在上世纪九十年代初,邵永胜师从“人民的好医生”、著名胃癌外科专家张应天教授,开展规范的胃癌根治术及胃癌扩大根治术。一直以来,日本的胃癌根治术是胃癌治疗的国际标准,邵永胜认真学习借鉴,但从不“照搬照抄”。他说,日本的胃癌超过一半以上是早期病例,适当缩小手术范围是可行的;而在同样是胃癌高发的中国,只有10%-20%病例处于早期,80%-90%都是中晚期,日本的手术方式不符合咱们的国情。针对我国胃癌淋巴结转移的特点,邵永胜主任推行精细的淋巴结清扫技术,得到众多专家认可,学术论文在权威杂志上连续发表。邵永胜笑谈,他从医28年只在做一件事,一直在为推行规范的胃癌根治术而努力。无论是过去的开放手术,还是当下的腹腔镜胃癌手术,邵永胜一直在坚守他认为“干净的手术”。不难发现,经过他手术的胃癌病人长期生存的有很多。不仅如此,邵永胜还采用淋巴结显示技术,研究国人胃肠道肿瘤的淋巴结转移规律。国际上规定,胃癌需检测16枚淋巴结,大肠癌需检测12枚淋巴结,而邵永胜团队检测的淋巴结数目多达30-70枚,远远超出了国际标准。身为外科医生,却不惟手术论随着技术的进步,多学科协作的医学模式应运而生。身为外科医生的邵永胜,不惟手术论,主动联合消化内科和肿瘤内科,积极推行多学科协作诊疗模式。手术是胃癌的主要治疗方法,邵永胜认为,大部分胃癌病人可以直接接受手术治疗,有小部分病人不需要外科手术或不直接手术。一方面,邵永胜与消化内科协作,对早期胃癌当中的“微小癌”病人,经过严格的讨论遴选,推荐到消化内科内镜中心经胃镜摘除肿瘤,这样可以获得与外科手术切除同样的疗效。另一方面,邵永胜联合肿瘤内科,对不能直接手术或不适合手术治疗的晚期胃癌病人,先行化疗或者联合放疗,然后再决定是否手术,为许多被宣布“不治”的病人获得了重生。57岁的田某确诊胃癌时,同时发现肝脏、门静脉及胃周淋巴结已有转移,被告知没有手术机会,存活时间仅半年左右。田某慕名来到武汉市第一医院胃肠外科,邵永胜为他请来了肿瘤内科专家,制定了化疗联合放疗后再手术的治疗方案;经过四个疗程的化疗和局部放疗,田某体内的转移病灶奇迹般地消失了。两个月后,邵永胜成功为田某施行了腹腔镜胃癌根治手术。三年后,田某感慨地说,是邵主任的多学科协作诊疗模式,为我打破了存活半年的“魔咒”。邵永胜说,所谓“个体化”治疗方案,不能只是说说而已或流于形式,应该落到实处;对每一位病友来讲,适合的治疗方案才是最好的。不惟硬实力,而且有担当十年前,75岁的严爹爹查出胃癌。手术台上,邵永胜发现严爹爹的肿瘤已经侵犯胰头,紧邻肠系膜上血管。如果切除肿瘤,不仅要行胃癌根治术,还必须加行胰十二指肠切除术,这样手术创伤巨大、风险极高。另一种处理方法是,直接告知患者家属“肿瘤无法切除”,选择姑息性的胃空肠吻合术,这样一来,手术简单、风险低。邵永胜义无反顾,迅速争取到患者家属的理解和同意,为严爹爹“拼了一把”,施行了胃癌根治术加胰十二指肠切除术,完整、彻底地切除了肿瘤。前不久,精神矍铄的严爹爹应邀参加了武汉市第一医院胃肠外科举办的“抗癌心经交流会”。严爹爹无比感慨地说“邵主任不仅医术高明,而且十分有担当”。恪守远期疗效,重视就医体验胃癌治疗的远期疗效,主要取决于手术的彻底性。因此,邵永胜一直在致力于胃癌淋巴结转移规律的研究,并在此基础上推行适合我国国情的胃癌根治术。每当谈到胃癌根治术,邵永胜总是开心地列举那些经他手术后长期生存的病友,总是强调规范彻底的手术可以在一定程度上改变疾病的结局。但是,手术毕竟是“双刃剑”,在治愈疾病的同时,也会带来不同程度的创伤。针对这个问题,邵永胜在导师张应天教授的指导下,于2001年在国内率先引入加速康复外科的理念,改变了胃癌手术前后落后的传统护理方法,促进了病人的快速康复,显著改善了病人的就医体验。然后,在娴熟的开放手术基础上,积极开展腹腔镜辅助的胃癌根治术,从根本上减轻了手术给病人带来的创伤。近年,邵永胜又应用3D技术,实施更加精细的亚微外科胃癌根治术,并推行完全腹腔镜胃癌根治术,在保证手术彻底的前提下,进一步降低了手术创伤、提升了美学效果,病人的就医体验得到大幅度改善。
一、不做手术能治好胃癌吗?胃癌根治手术是唯一可能治愈胃癌的方法。现在最常用的手术方式是D2根治手术,不仅会切掉胃肿瘤,还会把胃周围的淋巴结和网膜等一起切干净,尽可能达到根治胃癌的效果。二、胃癌根治术必须把整个胃都切掉吗?需不需要切掉整个胃,要根据肿瘤的部位来定。如果肿瘤长在胃的下半部分,只需切掉一部分胃,再把小肠和胃缝合在一起,这种叫根治性胃大部切除,既能保留部分胃的功能,也可以保证消化道的通畅。如果肿瘤在胃的中上位置,就应该做根治性全胃切除,需要把整个胃都切掉,然后将食管和空肠连接起来,手术后能正常饮食,不会影响正常的生活。三、胃癌根治术是传统开放手术还是微创手术?胃癌根治术包括开腹手术和微创手术。选择手术方式的依据主要是胃癌分期,即病情的早晚。所有的胃癌都可以选择开腹手术,如果胃肿瘤比较早期,肿瘤还没有侵犯到浆膜层,也可以考虑选择腹腔镜微创手术。四、开放手术和微创手术到底哪个好?首先,两种手术方式都是安全的,也是有效的。开腹手术是最能把肿瘤切得干净的手术方式,可以说是手术治疗效果的金标准。特别是肿瘤比较大、侵犯了别的器官、淋巴结转移比较多不容易清除的患者,选择开腹手术更有优势。比较早期的胃癌,肿瘤还没有侵犯到浆膜层,腹腔镜手术能切得跟开腹手术一样干净,且手术切口比开腹手术小一些,恢复也更快一些。而对于比较偏晚期的胃癌,肿瘤已经长到浆膜层外或有多个淋巴结转移,微创手术能不能完全切干净,还有待研究。五、开放手术和微创手术,哪个恢复得快?实际上,微创手术切口愈合需要的时间和开腹手术是一样的,只是切口比较;术后恢复时间也没有明显差异。六、住院费用需要多少?武汉市第一医院是大型综合性三甲医院,中国最大的中西医结合医院,技术力量和医疗条件与省部属医院平行,胃癌手术是其胃肠外科特色技术。武汉市第一医院是医保定点医院,胃癌根治术大概需要花费6-8万元,病友自费部分仅需2-3万元。而武汉市内的省部属医院要么未进医保,胃癌根治术要花费10-12万元,且完全自费;要么进医保但自费比例较高,总费用10-12万元自己要掏5-6万元。七、选择哪家医院住院手术?在湖北省、武汉市范围内,有几家大型三甲医院胃癌手术治疗质量高、效果好,包括武汉市第一医院、同济医院和湖北省肿瘤医院等。武汉市第一医院胃肠外科邵永胜团队是做胃癌根治术的专业团队,其胃癌根治术有如下特点:1.切除彻底:国际上规定胃癌手术必须清除15-16枚淋巴结,邵永胜团队彻底切除胃周可能发生转移的淋巴结,至少30枚/例,平均55枚/例,远期效果好,长期生存者多;2.开放手术与微创手术并重:针对病情选择最合适的手术方案;3.多学科协作:对每位病友进行多学科讨论,决定最合适的治疗策略及手术方案。另外还有一点,武汉市第一医院胃肠外科邵永胜团队治疗胃癌的费用低,病友支付自费比例较低;有的省部属医院虽然进了武汉市医保,不仅总费用高,而且自费比例非常高。
食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者,达90%以上。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微,其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝和返流性食管炎可同时也可分别存在。食管裂孔疝表现为胸骨后或上腹部烧灼痛或隐痛或胀痛或紧压感,疼痛扩散范围较广,餐后30-60分钟发生,下蹲弯腰和平卧可诱发,亦有心前区痛或全胸痛,少数可呈急腹症表现。疼痛多在1小时内自行缓解,当食管旁疝发生嵌顿时,突然出现剧烈上腹痛,伴呕吐及吞咽困难。可伴有嗳气、反酸、烧心、呃逆、呕吐等症状。当部分胃疝入胸腔或食管炎使食管变窄或痉挛,进食时有梗噎、下咽不顺或有食物停滞在胸骨后方,初为间歇性,久之可呈持续性。食管裂孔疝轻者可以导致反流性食管炎,严重时可能影响正常进食,久而久之可致消瘦或营养不良;反流性食管炎长期得不到及时治疗,还有可能发生食管癌。因此,食管裂孔疝必须尽早就医诊治。
食管裂孔疝治疗的目的在于防止胃食管反流,促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌,须根据食管裂孔大小,病理分型,是否合并胃食管反流和胃扭转,临床症状轻重缓急,是否有症状等具体情况,选择适当治疗方法,无症状者一般不需要治疗,有症状者大多数经内科治疗可以得到不同程度的缓解,仅少数患者要外科治疗。一、非手术治疗 婴儿食管裂孔滑动疝,症状轻微的小型食管裂孔滑动疝在发育过程中可以自行消失或好转,可首选保守治疗。1.饮食调节:婴幼儿可选用黏稠饮食,餐后适当拍打背部,使胃内气体排出;多用低脂肪,高蛋白饮食,以增加下食管括约肌的紧张性,并能减少反流;避免刺激性食物,并应禁酒,烟和咖啡;少量多餐,充分利用唾液对胃酸的中和作用;进食要缓慢,避免饱餐,尤忌睡前饱食。2.借助于重力作用,预防反流:多采用半坐位,坐位或竖立位;餐后不宜立即躺下,养成餐后散步的习惯;睡眠时床头垫高15-20cm以上。3.避免增加腹压的因素:如弯腰,裤带过紧,便秘,呕吐,咳嗽,肥胖者应减轻体重。4.胃动力药物的应用:如西沙必利(cisapride),多潘立酮(吗丁啉)及甲氧氯普胺等,可通过增加括约肌的紧张性和促进胃及食管的蠕动,减少反流并促进食管炎的愈合,忌用抗胆碱能药物,以免降低食管下括约肌的压力,延缓胃排空,促进胃食管反流。5.治疗食管炎:轻,中度食管炎用H受体拮抗剂或质子泵抑制剂(如奥美拉唑,西咪替丁及雷尼替丁等)治疗8-12周,疗效良好,并且奥美拉唑(洛赛克)较西咪替丁及雷尼替丁的效果好,可使80%~85%病人的食管炎愈合或症状完全缓解,但需继续服药,否则会复发,但对严重的食管炎无效,可适当应用抗酸剂或中和胃酸的药物。6.监测:在非手术治疗期间应定期行钡餐透视检查,食管镜检查及动态检测24hpH值,如经非手术治疗,24h监测pH值<4,食管炎症较重,食管下端(高压带)压力显著低于胃压,呕吐症状明显者,应考虑手术。二、手术治疗 手术的目的是使食管下段及胃食管结合部恢复到其腹腔内的正常位置,并加强下食管括约肌,手术主要解决的问题有:将食管腹腔段恢复到正常位置;固定食管,贲门;将变钝的His角变锐;修复,缩小扩大的食管裂孔;防止反流。1.手术适应证:①有严重胃食管反流,呕吐频繁导致营养摄入不足并影响生长发育,经非手术治疗无效的先天性食管裂孔滑动疝;②并发严重食管炎,溃疡,出血,或出现严重贫血经内科治疗无效者;③严重食管狭窄而行扩张术无效者;④反复出现呼吸道并发症,如反复发生喉炎,咽炎和吸入性肺炎者;⑤膈疝内胃溃疡,胃出血,胃穿孔者;⑥食管旁疝,混合性食管裂孔疝或疝囊巨大,反复嵌顿而产生心肺压迫症状者;⑦反流性食管炎恶变,不能排除恶变或有柱状上皮覆盖者;⑧食管旁疝发生嵌顿,经即刻插入胃管减压不成功或症状不改善者,应急症剖腹探查。2.传统的抗反流手术方法:传统的抗反流手术主要通过开腹或开胸术来进行,开腹手术多用于腹腔广泛粘连,腹腔镜手术有禁忌的病人,常用防反流的术式有Nissen胃底折叠术,Belsey手术,Hill胃后固定术等,Nissen手术可经腹或经胸实施,主要通过用胃底包绕食管下端一周抗反流,据报道其有效率达96%,目前认为是较好手术方式,Hill手术是经腹行胃后固定,并缩窄食管胃接合部,应用正确有效率达90%以上,Belsey胃底折叠术是经开胸进行的,长期随访复发率达15%,一些学者认为其疗效较Nissen胃底折叠术差,目前应用较少。此外,多年来采用的以硅制假体(Angelchik假体) 围住腹段食管,以轻微缩窄下段食管,增加括约肌压力,预防疝复发的方法,已弃之不用,因可发生假体移位,食管受压及溃疡形成。①经胸入路手术:视野显露好,但创伤较大,且对心肺影响较大,适应于食管裂孔开大显著,估计粘连较重,胃扭转以及疝入右侧胸腔者,食管过短者更须采用此入路。方法:经左胸第7或第8肋间后外侧切口,进胸后先切断肺下韧带,充分显露纵隔胸膜;然后剪开纵隔胸膜并游离食管下段,打开疝囊,去除多余囊壁组织;充分显露两侧膈肌脚并在食管后缝合固定2~3针,再行胃底折叠缝合防反流;最后缝合膈肌与食管边缘重建食管裂孔,新裂孔以能容纳成人示指尖为度(图11)。②经腹入路手术:本术式侵袭小,恢复快,可同时检查腹腔内脏器,处理消化道畸形,且幽门成形和胃底折叠术操作方便,适应于低龄的食管裂孔疝者。方法:多用左上腹旁正中切口或左上腹部横切口,入腹后先切断左肝三角韧带,充分显露食管裂孔;然后切断松弛的膈食管韧带,打开疝囊,游离食管,并将疝入胸腔的贲门胃底恢复到正常位置,切除多余疝囊;缝合左右膈肌角以修复食管裂孔,最后依据具体情况行胃底折叠及幽门成形术。3.腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术:腹腔镜手术治疗本病的报道愈来愈多,因其手术损伤小,术后恢复快等优点,受到临床的欢迎,在美欧等国家腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术是除腹腔镜胆囊切除术以外较常做的腹腔镜手术,但有上腹手术史者应作为相对禁忌证。①腹腔镜食管裂孔疝修补术:A.腹腔镜手术禁忌证:不能耐受全麻或不能耐受手术者,包括严重心,肺功能障碍和近期发生心肌梗死或难以纠正的凝血功能障碍者;有上腹手术史者(相对禁忌证)。B.术前准备:a.确定合并胃食管反流及其并发症的情况,如食管和胃钡餐造影,胃镜检查,食管测压和24h食管pH监测;b.首先要对心,肺功能进行正确的评估,如进行心电图检查,拍摄胸部平片,检查心,肺功能;c.治疗伴随其他疾病,如治疗肺部感染,纠正心,肺肾功能不全和贫血等,待心,肺功能有所改善后再行手术治疗;d.多数食管裂孔疝患者营养较差,体质衰弱,手术前应加强营养支持;e.由于食管裂孔疝手术中有可能造成食管或胃穿孔,因此术前应预防性应用抗生素;f.术前晚餐进流质饮食,灌肠;g.术前插胃管和导尿管。近年来,西方国家十分重视预防深静脉血栓形成的发生,如术前给予低分子量肝素,术中使用下肢间歇加压气囊等。C.体位与麻醉:患者取改良截石位,头部抬高10°~30°,采用气管插管麻醉。D.特殊器械准备:10mm套管3~4个,5mm套管2个,12mm套管1个(非必须);肝脏拉钩;10mm无损伤抓钳;超声刀;持针器2把;腔内缝合装置或缝合器(非必须);人造网片(非必须);食管扩张器。E.手术位置:术者医生位于患者两腿之间,但也可站立于患者侧方。F.手术步骤:a.建立气腹。b.放置套管:通常使用5个5~10mm套管,腹腔镜的套管放置于剑突下12cm,并偏向左侧2cm处;第2个套管位于左肋缘下,距剑突10cm处,为主要操作孔,可置入分离钳和超声刀等;用于放置肝脏拉钩的套管放置在右肋缘下,距剑突15cm处;第4个套管安放在右上腹,与第2个套管位置相对应处,作辅助操作孔;最后1个套管置于左肋缘下,距第2个套管约7cm处,可放入10mm无损伤抓钳。c.探查,复位疝入脏器,处理疝囊:由患者右侧的助手操作,经剑突下套管径路用肝脏拨杆多叶拉钩牵拉肝左外叶,暴露食管裂孔,注意用力要恰当,避免损伤肝脏,通常不需切断肝脏左三角韧带;位于患者左侧的另一助手用无损伤抓钳抓持胃底部并向患者左下方牵拉,协助显露扩大的食管裂孔处环状缺损,可见不同程度的胃底,网膜,甚至小肠等疝入;术者左右手各持一把无损伤抓钳,采用两手交替抓持和牵拉的方法,将疝入的胃底部逐渐还原至腹腔内;沿疝囊边缘开始环形切除疝囊,切开疝囊可以从食管或胃前方裂孔处开始。d.修补扩大的食管裂孔:为防止食管裂孔缝合修补术后并发吞咽困难,在缝合修补前,需要在麻醉医师协助下,在食管内插入适当大小的食管扩张器,食管裂孔修补方法有2种:方法1,人造网片修补食管裂孔缺损:适用于巨大食管裂孔疝,网片边缘覆盖疝环边缘要超过2cm以上,应用吻合器或持针器缝合法(用不吸收缝线),人造网片修补法具有无张力修补裂孔的优点,但网片与食管或胃壁的长期接触和摩擦,有导致局部食管或胃壁溃烂的可能。方法2,直接缝合修补食管裂孔:可采用持针器缝合,体内和体外打结法,一般用不吸收线(0号聚酯线或丝线)直接于食管下方间断缝合2~6针,关闭两侧膈脚,有条件者应用腹腔镜下缝合装置则更方便。2.腹腔镜胃底折叠抗反流术:多数病人需要加做胃底折叠抗反流术,以防止疝复发和防治胃食管反流疾病。A.术前准备,手术器械,手术体位,建立气腹,套管位置:同腹腔镜食管裂孔疝修补术。B.处理疝囊,复位疝入脏器:通常需要切除疝囊后,才能使疝入的脏器完全复位,切开疝囊可以从食管或胃前方裂孔处开始,然后从左侧开始向右侧分离,逐步使疝囊从裂孔弓和纵隔分离出来,对可复性疝,在邻近胃食管接合部分离疝囊,胃短血管通常延长而不需要离断,在肝尾叶下方切开肝胃韧带,以显露小网膜囊,较大的食管旁疝,小网膜囊可延伸到纵隔,纵隔内小网膜囊的延伸往往在前方受到肝胃韧带,疝入的胃和胃脾韧带的限制,处理疝入纵隔的小网膜囊常常是食管旁疝复位的关键,从肝胃韧带进入小网膜囊后,辨清小网膜囊后层的腹膜,该层腹膜在食管的后,右方覆盖膈肌的左右脚,进一步向小网膜囊的后,外方向分离,沿右膈肌脚向下分离小网膜的最上部分(在Ⅲ型食管裂孔疝时随疝囊一起被疝入纵隔)和疝囊,可以使小网膜囊复位,同时游离食管后部和疝入的胃,将整个疝囊和胃游离出来后,用无损伤抓钳将疝入的胃底部逐渐还原至腹腔内,切除疝囊,并从12mm套管中取出。C.游离胃近端:因有胃底及其韧带阻碍,在左侧沿左膈肌脚向下分离会有困难,须首先切断胃脾韧带,游离胃近端大弯侧,使胃底与膈肌游离,离断胃短血管方法:两端各上两个钛夹后剪断或直接用超声刀切断,切断和游离胃近端小弯侧,有的医生不主张离断胃短血管和游离胃近端,但多数医生强调充分游离胃近端。D.游离食管下段:先用电凝钩或超声刀离断膈食管韧带和肝胃韧带,游离并显露食管下端,贲门,两侧膈肌脚和胃底部,沿两侧膈肌脚进一步向下完成后壁分离,使食管完全游离,牵引胃食管接合部,测定食管长度,如果认为食管长度不够,可以向近端游离10cm左右,如果食管仍不够时,则应行食管延长术,游离食管下段时应避免损伤迷走神经。E.修补食管裂孔:在食管后方用不吸收缝线将聚四氟乙烯补片缝合于两侧膈肌脚,以修补食管裂孔,最上一针缝线和食管后壁之间需有lcm距离(参见腹腔镜食管裂孔疝修补术),对于巨大食管裂孔疝,还需在食管前面修补数针。F.胃底折叠:胃底折叠术可以固定胃底,防止术后胃食管反流。a.Nissen手术:用两把无损伤抓钳夹持胃底大弯边缘处胃壁组织,经食管后方将胃底大弯侧部分胃壁拉至食管右侧;插入食管扩张器或大号胃管至胃内;在食管下端,前方用0号不吸收线间断缝合2~3针,完成宽约2cm的胃底360o折叠包绕,缝线穿透胃壁浆肌层并固定于食管下端前壁。b.Toupet手术:是将食管两侧的胃底分别缝合固定于相应的食管两侧前壁,另可将胃底缝合固定于两侧膈脚,适应于有明显食管运动功能障碍的患者。G.术毕,拔除食管扩张器,温生理盐水冲洗腹腔,去除套管和关闭切口,一般不放置引流管。3.术后并发症:腹腔镜抗反流手术在国外已有10年历史,其疗效确切,但少数患者也可能发生并发症。A.术中并发症:文献报道中最常见的术中并发症是胃,食管穿孔,出血(多因肝左外叶撕裂引起)和胸膜撕裂等,多数胃,食管穿孔可用腹腔镜修补,如果腹腔镜下修补有困难,则需中转开腹手术,术中发现的穿孔经修补后多无严重后果,延迟性穿孔多需再次手术,使住院时间延长,如果术中不慎进入胸腔,手术结束后,取出套管前,需要放出胸腔内残余气体,由麻醉医师使肺充分膨胀。B.术后并发症:文献报道腹腔镜食管裂孔疝修补术后并发症发生率为10%-37%,但和开腹手术相比,患者似乎更能耐受腹腔镜手术,且严重并发症发生率比开腹手术要低,术后近期可能出现气胸,纵隔积气和皮下气肿,可能发生吞咽困难,疝复发等,非手术治疗无效时需要再次手术,此外,老年食管旁疝患者多同时伴有其他疾病,腹腔镜修补术后常会出现如肺不张,深静脉血栓形成,肺栓塞,心肌梗死等并发症。4.术后处理:A.多数病人在恢复室停留几个小时后就可送回病房,建议病人在恢复室时摄胸部平片,检查是否存在气胸,少量气胸在行食管裂孔疝修补后并非少见,但CO2,很容易吸收,多数不需要胸腔闭式引流,当病人感到呼吸窘迫时,才考虑使用胸腔闭式引流,胸片还经常显示纵隔积气和皮下气肿,这些气体很快就能被吸收,所以并无重要意义。B.留置胃管至术后次日上午,拔除胃管前,用水溶性造影剂进行胃食管造影,检查是否有胃食管瘘,同时显示修补的位置,如果没有渗漏,拔除胃管后,如无腹胀或恶心,可开始进清流质,然而再逐步进全流质,半流质,直至普食,如果术中食管,胃撕裂并予以修补,必须推迟拔除胃管和恢复饮食的时间。4.韧带瓣修补:用病人本身的组织或人工材料将裂孔疝复位后固定于膈下,由于疗效差,已极少应用。①大网膜瓣固定术:从大网膜左侧部分取一长条带血管蒂网膜瓣,将其环绕食管胃接合部,造成围脖状,使食管腹段拉回腹腔内固定。②肝圆韧带瓣固定术:从脐部到剑突水平,游离3cm宽的腹膜,将肝圆韧带和镰状韧带瓣,将其缝固于胃底内侧及缝盖食管腹段。(5)Anceichick抗返流环:预防胃食管返流可借助假体,用一个硅胶环套住贲门部,它的作用是缓冲胃内升高的压力,但远期疗效较差,大多数人不主张应用。手术适应证:食管炎Ⅲ~Ⅳ级,又有高危险性的病人;胃底折叠术失败,作矫正手术,手术操作:游离贲门及食管后3cm,小心保护迷走神经外支,暴露裂孔,将疝复位,不需游离胃底,将硅胶环套住贲门部,在前面将环带结扎,用手指检查松紧,一般可容一食指即可,不需额外缝线固定,术后如发现症状复发,发现硅胶环移位时,应再次手术修正蚀的病例,必须拆除抗返流环,改用改良的胃底折叠术覆盖缺损。6.食管旁疝修补术 食管旁疝可以存在多年,病人只在饭后有上腹不适,恶心及轻度呼吸困难等症状,但是,由于它是解剖缺损造成,药物难以治愈,也因它可能引起许多危及生命的并发症,故即使无典型症状,也应手术修补,病人一旦出现胃肠道脏器钳闭坏死,大出血和梗阻症状,则需急诊手术处理。a,治疗原则和选择手术途径:食管疝的手术治疗原则与一般疝修补术相同,即将疝出的内容物复位入腹腔,将其固定于腹内(腹壁或膈肌)缝缩扩大的裂孔开口,如有必要,还要切除疝囊,混合型裂孔疝的处理,如合并胃食管返流,在做食管疝修补后,应根据滑动型裂孔疝的具体情况作某种抗返流的手术,只有食管旁疝的病例,其食管下括约肌,固定于后纵隔及膈肌的组织结构均属正常,不应将其游离,否则,术后会合并滑动型疝。修补食管旁疝可经腹部或胸径路,腹径路提供更充分的暴露,更好地检查回纳入腹腔内的脏器,将其固定于腹腔内及缝缩扩大的裂孔,还能处理合并的疾病,如十二指肠溃疡和胆石病;经腹径路可详细检查贲门部结构,如发现食管下段位于膈下,仍牢固地固定于后纵隔,则可确信此为食管旁疝,而非混合型裂孔疝,如果是一个巨大的食管旁疝,估计与胸内脏器粘辻严重,合并有短食管,则选择胸径路,为避免术后疝复发或在胸内形成一个浆膜囊肿,应尽可能切除疝囊。b,手术前准备:术前准备包括抗生素的应用,维持水,电解质平衡,营养支持,术前应安插18号鼻胃管持续吸引,由于胃部分或全胃已疝入腹腔,贲门部成角梗阻,术前胃肠减压常遇困难,应预防麻醉诱导时误吸。c,手术操作;病人仰卧或右侧卧位,在全麻下手术,采用上腹正中切口或左第7肋间切口。①疝复位和裂孔修补;如经胸途径,进胸后先详细探查,有否胸内炎性积液及粘连,疝内的脏器有否穿孔或坏死,要严密保护胸腔免受污染,切开疝囊后,辨别疝内容是胃,结肠,脾还是大网膜或小肠,如是胃,应认清其旋转或滚动的形式,小心将疝出的脏器复位入腹内,如遇困难,先穿刺吸出胃内容,或作减压性胃造瘘术,术末可将其固定于前壁,既可固定胃又可代替术后胃肠性脏器(胃)的错闭或绞窄,引起溃疡而形成粘连,要倍加小心分离,扩大疝环,将疝内脏器复位之前,必须详细检查脏器有否受损,必要时做切除吻合或修补术,对胃的溃疡,如以往无溃疡病史,应考虑术中做胃镜检查,多处作活检,以排除恶变。将疝复位后,尽可能在低位切除及缝闭疝囊残余,送入腹爱含辛茹苦缝固于裂孔边,游离裂孔边缘后,用间断不吸引缝线(带垫片)缝缩扩大的裂孔,检查可通过一食指。如需同时作抗返流的手术,可在疝复位及处理疝囊后做Belsey术或Nissen疝修补术;如经腹径路,则作Hill胃后固定术或Nissen疝修补术。②胃固定术:Nissen胃固定术是经腹径路作食管旁疝(疝出的内容为胃)修补,进腹将疝内容复位后,用3-4根间断缝线在裂孔前外侧边缘缝缩裂孔,将胃底固定于膈肌外侧部并覆盖缝缩裂孔之缝合部,然后沿胃的纵轴将肋前壁缝固于前腹壁,以防贲门部滑动及预防胃旋转。d,术后处理:要特别注意的是避免病人在术后早期呕吐,为此,要保持胃肠减压管或胃造瘘管通畅,避免给吗啡,建议24h内,每6h给予三氟拉嗪10mg,这些病人术后均出现胃无张力,需胃肠减压1周,当恢复肠里面动及排气,可给茶水,肉汤,胶冻冰淇淋,水和淡生姜汽,避免给冰湛江或傏二氧化碳的饮料,一周后,逐步过渡到软食。7.食管消化性狭窄的外科治疗 食管胃接合部严重狭窄可由于原发性返流性疾病引起,也可因部分食管下段局部酸性产物造成,在后一种情况,食管下括约肌完整无损,例如Barrett综合征。消化性狭窄的治疗包括术前或术后食管狭窄段扩张术,继之作抗返流于术,如返流由于胃排空障碍引起,应考虑胃切除术,迷走神经切断或幽门成形术;如果少数食管短缩病例的病变较重,难以恢复食管腹段,则做膈上胃底折叠术或做食管的Collis胃管伸延式,以便在膈下能完成胃底折叠或胃底部分折叠术,严重食管下段消化性狭窄的病例,难以扩张或损伤较重,以前做过手术,甚至为预防癌变的Barrett食管,可考虑做狭窄段切除,以空肠或结肠作吻合,恢复通道,由于裂孔疝引起返流性食管炎,继而造成食管下段狭窄的病例,如能扩张并做胃后固定术或胃底折叠术,则可使狭窄及返流性食管炎均得到解决,单纯扩经术只能缓解吞咽困难,但扩张术后腐蚀性胃液很容易返流入食管,使食管炎症状复发,因此,扩张术后务必做疝修补及抗返流术。a,Collis胃成形术:此术适用于下列情况:消化性食管下段狭窄合并食管短绝密件病例,难以将胃底和食管腹段经腹径路做胃底折叠术;手术危险性较大的病例和外科医生缺乏做结肠或空肠代食管经验的情况下。病人右侧卧位,在全麻下经左侧第7或第8肋床做胸腹联合切口进胸,尽可能游离食管达主动脉弓水平,用食管带套起,如能将胃复纳入腹腔内,即做Belsey或Nissen疝修补术后结束手术,如不能将胃放回腹腔,应先安插大号胃管经食管时胃内,将管摔倒向小弯侧以作标志,用胃肠缝合器在胃管旁将食管与胃底之间切断缝合,形成5cm长的胃管,使食管延长,如有必要,可第二次用缝合器,再次延长3cm,检查缝合边缘,要详细止血,可经胃管注入亚甲蓝液,检查食管和胃底严密无漏,用胃底包绕新形成的远段食管做折叠术,将其送入腹腔内,暴露膈脚及弓状韧带,在新形成的Hiss角水平将胃小弯缝固于弓状韧带上,经膈脚在食管前缝缩裂孔,使其尚可容易通过食指。b,Thal补片及Nissen胃底折叠术:消化性狭窄段有坚硬的环状瘢痕的病例,张力扩张继以疝修补术后,也有用狭窄复发,对这些病人,可采用That补片技术,将狭窄段纵行切开,用胃底做为移植片,补在切开的缺损部,浆膜面对食管腔内,一般在3周内浆膜面将被鳞状上片覆盖,也可在浆膜面上贴上一片游离皮片,可以加快愈合,减少挛缩,防止狭窄复发,That补片技术并不能预防胃食管返流,必须做胃底折叠术,经上述综合手术治疗的病人,有85%病例可长期治愈。(8)手术疗效:经手术治疗的病例,绝大多数可达症状完全缓解的目的,少数病例可有早期反流,不论患者有无症状,术后早期发生反流,均表示手术失败,手术失败包括:①术后检查发现食管裂孔疝仍存在或发现胃食管反流,但无症状;②手术后出现症状性胃食管反流;③手术技术失败而发生的非反流症状等,有资料表明,约50%的手术失败者在出院前就能发现,术后第1年内复发者可占全部复发病例的75%,因此,应加强手术后早期的随访随诊工作,一般来讲,对于失败的患者,若反流没有临床症状,仅需单纯长期随诊;若为症状性胃食管反流,则先采用非手术治疗,无效时可考虑再次手术治疗。
一、食管裂孔滑动疝的临床特点食管裂孔滑动疝最常见,占75%-90%,食管,胃食管接合部经食管裂孔突至膈上的不同位置,一些病人胃的上部也可同时疝入,常在卧位时出现,站立位时消失,正常情况下,食管,下食管括约肌和胃共同构成抗反流机制,当食管胃连接部上升至膈上后,这种机制受到一定程度的破坏,因此常伴有不同程度的胃食管反流,但只有合并病理性胃食管反流时才有临床意义,患者常常无症状或症状轻微,尤其在体力活动受限制的老年人,若发生症状,往往是由于胃食管反流引起反流性食管炎所致,小部分是由于疝的机械性影响。1.疼痛:疼痛是最常见的症状,多于进食后0.5-1h或就寝时发生,可呈轻微的烧灼样痛或强烈的灼痛,部位多位于胸骨后(中或下l/3),剑突下或双季肋区,可向上放射到背部两肩胛间,伴有嗳气或呃逆,常因体位而异,平卧位,弯腰,蹲下,咳嗽,右侧卧位或饱食后用力吸气可以诱发或加重,而站立,半卧位,散步,呕吐食物或嗳气后可减轻,多能在1h内自行缓解,病程长的病人逐渐掌握了疼痛规律,已知道如何减轻他们自己的症状,但不能完全消除不适感,一些食物如辣椒,洋葱,酸性或碱性食物,粗硬食物等易诱发或促使疼痛加重。引起疼痛的原因多与反流的胃酸刺激食管黏膜引起食管炎,食管痉挛及疝入的胃牵拉膈脚肌纤维有关,研究发现,正常食管用气囊扩张至直径3~4cm才出现疼痛,而存在炎症和过敏的食管只要稍许扩张就能够诱发疼痛,由于本病多伴有食管炎,食管狭窄和食管周围炎等,进食时可导致食团停顿上方的食管扩张并产生十分严重的疼痛,最严重的疼痛是由第三收缩或痉挛造成,患者常常述说有如握紧的拳头压进胸膛似的感觉,除进食时下咽动作引起痉挛性疼痛外,反流同样可以产生,食管肌性疼痛是呈痉挛样或刀割样痛,与胸骨后烧灼样痛的分布部位相同,极少数病例可向双上肢放射。此外,约有1/3的食管裂孔疝患者心前区可出现疼痛,且因疼痛发作时刺激迷走神经并反射性引起冠状动脉供血不足,心电图可出现心肌缺血性改变,临床上酷似冠心病,称之为食管-冠状动脉综合征,如果没有特殊检查方法,食管的肌性疼痛与心绞痛很难区别,况且,食管裂孔疝能诱发或加重心绞痛,应用硝酸甘油和有关药物二者都可以缓解,因此应警惕二者同时并存或相互误诊的可能。2.胸骨后烧灼样痛,反流返酸,打嗝和反胃:主要由胃食管反流引起,多发生于平卧位,其典型症状是胸骨后烧灼样痛,反流返酸和反胃,有人报道了2 178例胃食管反流和裂孔疝病人的症状,并发症发生率,其中:胸骨后烧灼样痛85%,体位性加重81%,下咽困难37%,反胃23%,恶心呕吐21%,声嘶12%,咽痛3%;心绞痛样疼痛3%,臂-肩疼痛8%,颈耳痛3%;咳嗽47%,咯血13%,上消化道出血12%,支气管炎35%,肺炎16%,气喘及喘鸣16%,误吸8%,气短13%。①胸骨后烧灼样痛:由于酸性反流物刺激食管黏膜所致,多位于上腹部或胸骨后,可同时伴有灼热感,与反流物的酸度和食管黏膜的敏感程度有关,胸骨后烧灼样痛不仅与胃食管反流有关,而且与饮食的酸度有关,pH低于4.O的饮料(如柠檬汁,橘子汁,葡萄汁,菠萝汁等)均可引起胸骨后烧灼样痛,饮白酒,浓咖啡或热水以及食用葱,蒜或辣椒后亦可引起胸骨后烧灼样痛,若同时有钝痛,刺痛或绞痛,应考虑食管炎的可能。不同个体的耐受性有很大的差异,且强度并非总与器质性病变的范围相关,有些病人主诉胸骨后烧灼样痛很痛苦,但仅有轻度或无食管炎症。不同个体的耐受性有很大的差异,且强度并非总与器质性病变的范围相关,有些病人主诉胸骨后烧灼样痛很痛苦,但仅有轻度或无食管炎症。②反流,返酸:反流多在胸骨后烧灼痛或者灼热感发生之前出现,反流物一般不含食物,多以胃酸性分泌物为主,通常反流至食管下段,少数可反流到咽部或涌入口腔。③反胃:是指胃内食物在一系列复杂的非随意和随意肌反射作用下逆流入口腔,引起吞咽动作再咽下或吐出,在咽部和口腔内留有一种酸味或苦味,造成口臭和味觉的损害,反胃的发生是突然的及相对被动的,饱餐,用力或体位改变均可引起反胃,患者往往不能胜任有弯腰,抬举等动作的工作,反胃多在夜间睡眠中不知不觉发生,液体进入喉部可发生咳嗽,甚至窒息,患者醒来后可见到枕头上有胃液或胆汁,并有咽喉痛,声嘶,咳嗽或者口腔内有呕吐物的气味。④打嗝:据研究,胃内气体主要来自于外界空气,每吞咽1次平均咽下空气2ml,吸烟时每深吸1口约有1ml空气进入胃内,如在进食,嚼口香糖,嗑瓜子,吸烟时,伴随着吞咽,深吸气可有空气不断进入胃内,此外,食用含气体较多食物,如馒头,面包,啤酒,汽水等,以及一些碱性食物进入胃内与胃酸反应可产生较多的二氧化碳气体等原因,均可使胃内有较多气体存在,正常情况下,进入胃内的氧气,二氧化碳气体被吸收,其余进入肠道或少部分通过打嗝排出,食管裂孔疝患者下食管括约肌功能不全,进入胃内气体来不及吸收或排下,而以打嗝的方式排出。打嗝是一非特异性症状,多种疾病均可发生,但多数食管裂孔疝有频繁性打嗝。二、食管旁疝的临床特点 食管旁疝的临床表现主要是由于机械性影响,患者可以耐受多年,但疝入的胃可压迫后纵隔,食管,肺而出现症状,全胃也可翻转疝入胸腔导致胃扭转,梗阻,而且容易发生胃嵌顿,血运障碍,甚至绞窄坏死,穿孔,与食管裂孔滑动疝不同的是,本病较少发生胃食管反流。1.疼痛:可能由胃通过裂孔牵拉膈肌脚的肌纤维,或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入发生胃扭转,绞窄所致,疝入胃牵伸膈脚肌纤维产生的疼痛,多位于剑突部,并在同一平面向背部或肋缘放射,有时可扩散到颈部,颌部,上胸部,左肩部和左手臂,且多在饱餐后发生,疝囊小者往往疼痛较重,而疝囊大者则很少出现剧痛,全胃疝入发生胃扭转,绞窄可致剧烈绞痛。2.咽下困难,吞咽障碍:多因大的食管旁疝压迫食管,疝入膈上的胃排空延缓或食管末端扭结所致,食管旁疝发生咽下困难时,食物通过食管裂孔的机械梗阻部位是很缓慢的,病人常有胸骨后下部的不适和反胃,但并发食管炎者极少。3.上消化道出血:疝入胸腔的胃因排空不良并发胃炎,溃疡时可发生上消化道出血,可呕吐咖啡色血性物,有20%~30%食管旁疝的病例可发生严重呕血,全胃疝入发生疝嵌顿,扭转时亦可发生上消化道出血。4.巨大食管旁疝:①反流症状:巨大裂孔疝患者可有胸骨后烧灼样痛和反流症状,少数可并发食管炎,有学者报道一组巨大裂孔疝病人中,既往有反胃及夜间误吸症状者占40%,胸骨后烧灼样痛和反流占86%,内镜检查20%的病人有食管炎。②心脏,肺和纵隔压迫症状:巨大食管旁疝压迫心脏,肺和纵隔时可以产生心悸,胸闷,阵发性心律失常,心前区紧束感,气急,咳嗽,发绀,呼吸困难,肩颈痛等诸多症状。③体征:巨大食管裂孔疝者在胸部可以叩诊出不规则的鼓音区与浊音区,饮水后或被振动时,胸部可听到肠鸣音和溅水声。三、混合型疝的临床特点 往往兼有以上2型的特点。四、几种特殊裂孔疝的临床特点1.先天性食管裂孔疝的临床特点:①先天性食管裂孔滑动疝的临床特点:先天性食管裂孔疝以婴幼儿多见,因其年幼,一些症状不能自述,其临床特点与成人有所不同,小型滑动疝可无明显临床症状,或仅有较轻的胃肠道症状;而一些较大滑动疝,虽有明显临床症状,但多不典型,不恒定,往往延误诊断与治疗,其常见症状有呕吐,消化道出血,反复呼吸道感染,生长发育迟缓等。A.呕吐:是先天性食管裂孔疝最常见的症状,据报道80%-95%的患儿有此症状,可在出生后第1周内发生,常与体位有明显关系,平卧位易吐,坐或立位好转,呕吐的程度和形式不同,有时仅表现为轻微的溢奶,有时可呈严重的喷射性呕吐,呕吐物开始为胃内容物,严重时可含胆汁或咖啡色血性液体,随着年龄增长,病儿坐位或给予稠厚饮食喂养后,病情好转,呕吐减轻;当病儿站立和行走后,呕吐次数可明显减少或基本停止。此外,因胃食管反流明显伴发严重食管炎,食管下段纤维化形成瘢痕性狭窄者,呕吐次数亦可逐渐减少,临床医师应对此有所了解,不要误认为病情好转而延误治疗。B.反流性食管炎症状:a.消化道出血:少数呕吐严重的病儿,可有消化道出血表现,反流性食管炎早期,其食管下段黏膜因受胃酸刺激,呈炎性充血,糜烂性改变,呕吐物可有咖啡色血性物,大便潜血阳性;随着病情的进展,可发展成溃疡性出血,除呕吐咖啡色血性物外还可出现呕血,柏油样便和黑便,但量不多,b.吞咽困难:随着反流性食管炎病理进程的进展,当炎症侵及食管肌层并造成食管下端纤维化时,病儿逐渐出现吞咽困难,如经及时禁食,抗炎等治疗可慢慢好转;晚期形成瘢痕性狭窄后,则出现食管梗阻表现,如不能进固体食物而仅能进流质食物,吐白色唾液或黏液。此外,一些幼婴常常哭吵不安,睡眠不宁,年长病儿则出现与成人相同的胸骨后疼痛,嗳气和上腹部不适等食管炎症状。C.吸入综合征:由于胃食管反流多在病儿平卧位出现,尤其睡眠中常常误吸而导致反复上呼吸道感染,表现为平卧位睡眠时发生呛咳,反复出现上呼吸道感染,吸入性肺炎等呼吸道感染等症状,亦有突然窒息死亡的报道,据统计,有30%~75%的新生儿或婴幼儿期食管裂孔疝者是以反复呼吸道感染就诊于小儿内科,经治疗后呼吸道感染症状虽有所好转但却不能治愈,少数过敏性体质患儿,可因少量胃内容物被误吸,而诱发与过敏性哮喘类似的哮喘发作。D.生长发育迟缓:长期频繁的呕吐,营养摄入不足,反流性食管炎所引起的长时间呕血和便血,以及晚期食管下段纤维化形成瘢痕性狭窄影响进食等因素,可有营养不良,贫血,低蛋白血症,并导致体重增长和生长发育迟缓。本病一般无特异性阳性体征,体检可见病儿发育及营养状况不佳,贫血貌,发育迟缓,身体瘦小,身高,体重明显低于同龄儿,血红蛋白常低于80g/L,发生误吸后可有支气管炎或肺炎的症状与体征。②先天性食管旁疝的临床特点:病儿膈食管韧带发育良好,食管末段不能滑入后纵隔而是处于正常位置,膈肌的缺损部位在食管裂孔旁,疝入后纵隔的胃底紧靠食管,本病较少发生胃食管反流,但是疝入的胃底可压迫后纵隔,食管,肺而出现症状,全胃也可翻转疝入胸腔导致胃扭转,梗阻,而且容易发生胃嵌顿,血运障碍,甚至绞窄坏死,穿孔发生严重感染和中毒性休克。A.压迫症状:多发生于进食后,由于疝入胸内的胃膨胀,扩大压迫后纵隔及周围组织器官,病儿可有胸骨后受压不适;食管下段受挤压可造成梗阻,出现吞咽困难;全胃翻转疝入胸腔发生胃扭转梗阻后,膨胀加重,压迫肺脏出现气急,胸闷,呼吸困难或发绀。B.呕吐:由于胃的位置异常,易发生反胃,而出现呕吐,呕吐物为胃内容物,并发胃炎,溃疡时可呕吐咖啡色血性物。C.胃扭转梗阻症状:随着全胃进入纵隔后,吞咽空气不能排出,胃膨胀加重,患儿除胸闷,呼吸障碍外,并有腹痛,呕吐加重,由于胃膨胀压力增高,胃底可退回腹腔,而幽门部被嵌顿在纵隔,如不急症手术解除,可发生胃绞窄,坏死,其病情急剧恶化,表现为胸骨后或上腹部剧烈疼痛,频繁而严重的呕吐或吐血,呼吸困难,休克甚至死亡。2.孕妇食管裂孔疝:孕妇食管裂孔疝的病理类型主要为滑动型,发病原因与妊娠期腹内压增大和组织松弛有关,无确切的发病率,根据文献报道, Monge(1956)等行上消化道X线检查发现约28.7%的妊娠妇女患有食管裂孔疝,Mixson和Sutherland等(1956)报道初产妇的发病率为5%,多产妇的发病率则为20%,由于产科医师对本病不熟悉,妊娠反应或与其他妊娠并发疾病的一些症状与之相似,加上绝大多数孕妇不愿做X线检查等原因,很多妊娠期孕妇食管裂孔疝被忽视或被漏诊,实际发病率可能高于文献报道。多发生在妊娠的第5个月以后,越邻近妊娠晚期,症状越重,与普通食管裂孔滑动疝相仿,常见症状包括胸骨后不适或疼痛,烧灼样痛,反胃,呕吐等,亦有平卧位加重,站立位减轻的特点,分娩后上述症状绝大多数消失,孕妇食管裂孔疝多不需要治疗,反胃,呕吐严重者可适当处理,一般经验认为,分娩后几乎均恢复正常。孕妇食管裂孔疝具有:①症状不在妊娠早期出现,多在妊娠的第5个月以后出现;②越邻近妊娠晚期,症状越重,而且与体位有关等特点,可与妊娠反应相鉴别。3.手术后食管裂孔疝:手术后食管裂孔疝多发生于迷走神经切断,Heller手术和近端胃切除等手术后,还有一部分病例可能术前就有裂孔疝,而术后才明显出现胸骨后不适或疼痛,胸骨后烧灼样痛,反胃,呕吐等症状,其发病原因可能与在贲门部位做手术破坏了食管裂孔和腹腔内的胃食管周围的固定韧带有关。4.创伤性食管裂孔疝:由于胸部或腹部的暴力损伤破坏了食管裂孔部位的组织结构和正常解剖关系,创伤后可能发生食管裂孔疝,创伤性食管裂孔疝在受伤早期多被其他症状所掩盖,易忽略,往住损伤愈合后,胸骨后不适或疼痛,胸骨后烧灼样痛,反胃,呕吐等症状存在很长时间经仔细检查被发现。结合以上临床特点及以下几项检查应当考虑为食管裂孔滑动疝:①X线食管,胃造影检查:食管末段,胃食管交界部,部分胃经食管裂孔疝至膈上,且胃底和贲门随体位改变而上下移动,His角变钝,胃食管反流,食管扩张,其裂孔开大;②内窥镜检查:食管黏膜有水肿,充血,糜烂,溃疡,出血,狭窄等不同程度病理改变,贲门口松弛,胃黏膜疝入食管腔等;③核素99mTc扫描显示胃的影像形状改变,如食管裂孔滑动疝胃角消失呈圆锥形,食管旁疝胃的形状呈哑铃形改变。如病人进食后有胸骨后受压不适或出现吞咽困难,全胃疝入胸腔发生胃扭转梗阻,出现气急,胸闷,呼吸困难;X线检查如有:食管末段位于腹腔内,贲门固定,无胃食管反流,部分或大部分胃位于膈肌上方,后纵隔下部或全胃疝入并扭转的征象时,应考虑为食管旁疝。
食管由后纵隔通过膈肌后部的孔进入胸腔,此孔称为食管裂孔。胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经此裂孔及其旁突入胸腔,称为食管裂孔疝(hiatal hernias)。食管裂孔疝是膈疝中最常见者,达90%以上。裂孔疝和返流性食管炎可同时,也可分别存在。食管裂孔疝的症状主要有:一、疼痛:胸骨后或上腹部烧灼痛或隐痛或胀痛或紧压感,疼痛扩散范围较广,餐后30-60分钟发生,下蹲弯腰和平卧可诱发,亦有心前区痛或全胸痛,少数可呈急腹症表现。疼痛多在1小时内自行缓解,当食管旁疝发生嵌顿时,突然出现剧烈上腹痛,伴呕吐及吞咽困难。二、反流症状:嗳气、反酸、烧心、呃逆、呕吐等。三、梗阻症状:当部分胃疝入胸腔或食管炎使食管变窄或痉挛,进食时有梗噎、下咽不顺或有食物停滞在胸骨后方,初为间歇性,久之可呈持续性。
一、“痔疮是小病,可治可不治”这是不少痔疮患者的想法,也是患者很多但就诊不多的原因。尤其是一些女性患者,不好意思到医院治疗,能忍就忍、能拖就拖,这样只会迁延不愈,失去痔疮微创手术良机。二、“痔疮是慢性病,弄点药调理就慢慢好了”实际从临床上看,用药治疗只能暂时缓解症状,不可能根治痔疮。由于肛门部血管丰富,本身容易瘀血;再加上便秘,排便的力量大,增加腹压会破坏中央静脉,容易形成血管瘤。能忍就忍、能拖就拖只可能加重病情。三、“痔疮手术后非常痛”手术后肛门疼痛是过去传统痔疮手术后患者的感受。随着新技术的引进,越来越多的患者已经感受到了微创无痛手术的先进与便捷。PPH、HCPT等痔疮手术已经大大减小了手术的创面,有效地减轻了患者的疼痛,明显地缩短了手术以及术后愈合的时间,真真正正做到了微创无痛、随治随走,为痔疮患者解除了怕疼、怕住院耽误时间、怕拖累家属的忧虑。四、“肛门疾病就是痔疮”临床上,很多患者将诸如便血、肛门潮湿、疼痛、瘙痒等误当痔疮治疗。实际上,肛门疾病有100余种,常见的有痔疮、肛瘘、肛乳头纤维瘤、直肠脱垂、肛门尖锐湿疣等;这些疾病的临床表现的确有相似之处,但其诊断和治疗是完全不同的,尤其危险的是把直肠癌当作痔疮,拖延误治则后果不堪设想。因此,凡是肛门疾病就应及时就医,尤其是便血和肛门肿物,更应尽早就诊。